Rázová vlna a jej využitie vo fyzioterapii: princípy, indikácie a nové trendy (Veda na dosah)

Rázová vlna (SW, shock wave) sa už viac ako tri dekády využíva v medicíne na extrakorporálnu litotripsiu (neinvazívne odstraňovanie kameňov), pri cholelitiáze (žlčníkových kameňoch) i urolitiáze (kameňoch v močových cestách) (Sackmann, 1988; Chaussy, 1988). V ortopédii sa na konci osemdesiatych rokov 20. storočia začala využívať na liečbu pseudoartrózy (Valchanou, 1991). Odvtedy sa rázová vlna ako inovatívny fyzioterapeutický prístroj čoraz viac využíva v lekárskej a fyzioterapeutickej praxi na liečbu rôznych ochorení a porúch pohybového systému.

Táto terapeutická metóda využíva akustické rázové vlny, ktoré sa prenášajú do tela pacienta pomocou aplikačnej hlavice. Rázová vlna má široké spektrum indikácií vrátane liečby bolesti, regenerácie tkanív, zlepšenia krvného obehu a rozkladu kalcifikátov.

Ako funguje?

Pri rázovej vlne hovoríme o „mechanických“ vlnách, ktorých tvar je charakterizovaný počiatočnou pozitívnou veľmi rýchlou fázou s vysokou amplitúdou, po ktorej po niekoľkých mikrosekundách nasleduje náhla fáza mierneho podtlaku, ktorá sa potom vráti na okolité (základné) hodnoty.

Medicínske rázové vlny sú generované elektrohydraulickým, elektromagnetickým alebo piezoelektrickým generátorom. Sú to zvukové impulzy charakterizované vysokým špičkovým tlakom, až 100 MPa (500 barov) alebo aj viac, rýchlym nárastom tlaku (<10 ns), krátkym trvaním (<10 μs) a širokým rozsahom frekvencie (d’Agostino, 2015).

Vlastnosti rázových vĺn a tlakových vĺn, ktoré spúšťajú v organizme terapeutický účinok, stále nie sú jasné. Je možné pozorovať rôzne fyzikálne efekty, ako sú zmeny tlakových gradientov, zmeny teploty a kavitáciu. (Pri rázovej vlne dochádza k zvýšeniu tlaku a vzápätí k podtlaku. V bunkovej a medzibunkovej tekutine tak dochádza k tvorbe dutín, čiže kavitácii). To, ktoré z týchto zmien sú nevyhnutné pre klinický účinok, je predmetom skúmania (Auersperg, 2020).

Tlmí bolesť a reguluje zápal

Rázová vlna predstavuje základný terapeutický nástroj pre tendinopatie (tendinitídu rotátorovej manžety, trochanteritídu, Achillovu tendinitídu, plantárnu fasciitídu a skokanské koleno) bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť kalcifikácií s vysokou mierou úspešnosti až do 91 percent. Mnohé klinické údaje naznačujú, že rázové vlny môžu byť účinné pri riešení patologických stavov šliach, najmä ako účinný zásah, ktorý treba zvážiť, ak iná neoperačná liečba zlyhala, hoci špecifické mechanizmy účinku zostávajú stále čiastočne neznáme (d’Agostino, 2015).

Rázová vlna dokáže tlmiť bolesť, ako aj pozitívne regulovať zápal (pravdepodobne ako imunomodulátor), indukovať neoangiogenézu a aktivitu kmeňových buniek, čím sa zlepšuje regenerácia a hojenie tkanív (d’Agostino, 2015). Pri nastavení vysokej energie je možné pomocou aplikačnej hlavice generujúcej samostatnú fokusovanú rázovú vlnu dosiahnuť i hĺbku prieniku viac ako 10 centimetrov, zatiaľ čo pri radiálnej rázovej vlne hladina energie pri približne 1,5 centimetra značne klesá, čo naznačuje, že predmetom ošetrenia by mali byť povrchové štruktúry (Auersperg, 2020).

K biologickým účinkom rázovej vlny patria procesy, ako je redukcia kalcifikátov a jaziev, zníženie až odstránenie bolesti, urýchlenie hojenia tkanív, tlmenie akútneho a chronického zápalu, regenerácia a hojenie kostí. Z toho sa odvodzujú aj nižšie uvedené indikácie.

Indikácie na liečbu rázovou vlnou sú:

• bolesti v oblasti päty: ostroha pätovej kosti, plantárna fascitída, Haglundova exostóza (výrastok na zadnej ploche calcaneu),
• bolesti v oblasti Achillovej šľachy: zápal okolia šľachy, achilodýnia, peritenonitis achillea(zápal okolia Achillovej šľachy),
• bolesti úponu šliach v oblasti kolena: takzvané skokanské koleno,
• bolestivé slabiny: entesopatia adduktorov (tzv. futbalové slabiny),
• bolesť úponu hamstringov,
• bolesti v oblasti ramenného kĺbu: bursitis calcarea (ukladanie vápnika v burze), kalcifikujúca tendinitída,
• bolesti úponu šliach v oblasti lakťového kĺbu: epikondylitis (lakťový, golfový lakeť),
• bolesti v oblasti zápästia: styloiditis, syndróm karpálneho tunela,
• exostózy drobných kĺbov ruky, pri artróze I. stupňa,
• akútne a chronické bolesti chrbta: cervikalgia, lumbalgia, pubalgia,
• pooperačné stavy, poúrazové stavy: poranenia veľkých svalov (ošetrenie 1 – 3 týždne od úrazu),
• artritída,
• bursitídy,
• pseudoartróza.

Bezpečná terapia

Ak sa rázová vlna vykonáva podľa odporúčaní, je bezpečnou terapiou. Známe sú však aj vedľajšie účinky (Auersperg, 2020). Najčastejšie sa vyskytujú prechodné začervenania kože, bolesť pri samotnej aplikácii, drobné lokálne hematómy, lokálny opuch, petechiálne krvácanie v koži alebo migréna. Tieto vedľajšie účinky zmiznú v priebehu niekoľkých dní a pacienti nemajú žiadne dlhodobé komplikácie. Preto je potrebné s pacientmi prediskutovať komorbidity, napríklad tie, ktoré môžu mať vplyv aj na proces hojenia (Auersperg, 2020; Haake, 2002; Thiel, 2001).

Z hľadiska možných nežiaducich účinkov je možné piezoelektrické prístroje rázovej vlny považovať za lepšiu alternatívu generovania sonickej tlakovej vlny. Vzhľadom na to, že pri piezoelektrickej technológii sa aplikuje optimalizovaný tlak 1 – 1,5 baru, v porovnaní s 2,5 – 5 barmi pri pneumatickej verzii sa stáva táto procedúra pre pacienta bezbolestnou s minimom nežiaducich účinkov, a to bez sprievodného rušivého zvukového efektu.

Kontraindikácie liečby rázovou vlnou sú:
 

• poruchy krvnej zrážanlivosti,
• užívanie chronickej antikoagulačnej terapie,
• tehotenstvo,
• nádorové ochorenia,
• rastové chrupavky u detí,
• trombus,
• aplikácia nad vzdušnými orgánmi (pľúcami),
• blízkosť veľkých nervovo-cievnych zväzkov,
• oblasť miechy a hlavy,
• systémové zápaly a akútne zápaly,
• varixy.

Najnovšie technológie na liečbu

Najnovšie technológie využívajú na liečbu kombináciu troch terapeutických podnetov – dva fyzikálne (rázová vlna, diatermia) a jeden farmakologický (transdermálny prenos liečiva).

Cielená diatermia (TECAR – Therapy Capacitive & Resistive) funguje na princípe generovania elektrického poľa v hĺbke ošetrovaného tkaniva. Spomínané pole vzniká medzi dvoma elektródami, prostredníctvom ktorých sa do tela prenáša bifázický prúd s frekvenciou 480 kHz. Týmto spôsobom dochádza k termickému a netermickému efektu.

Vynútený pohyb iónov vnútri ošetrovaného miesta vytvára ako sprievodný jav endogénne teplo, ktorého pôsobením sa v tkanivách skvapalňuje medzibunková matica, čím sa fyzikálne uľahčuje prenos a šírenie rázovej vlny a zintenzívňuje sa účinok samotnej liečby. Netermický efekt je spojený s aktiváciou a rozpohybovaním všetkých ionizovaných polárnych molekúl v ošetrovanom tkanive, čo urýchľuje metabolizmus, a tým i samotný proces regenerácie. Pôsobením uvedených procesov sa dostaví terapeutický účinok vo forme uvoľnenia spazmov, analgetický a antiedematózny efekt a biostimulačný efekt charakterizovaný reaktiváciou metabolických procesov.

Pri transdermálnej aplikácii liečiva musí medikament prekonávať kožnú bariéru a bunkovú membránu, ktoré svojou selektívnou priepustnosťou výrazne ovplyvňujú využiteľnosť a efekt účinných látok. Nízkofrekvenčná elektromagnetická stimulácia s frekvenciou 10 Hz zmenou polarity bunkovej membrány a otvorením transportných kanálov túto priepustnosť výrazne zvyšuje a umožňuje účinným látkam prienik k hlbšie uloženým tkanivám. Účinné titrácie vybraných prírodných extraktov nahrádzajú účinok chemicky syntetizovaných liečiv bez sprievodných nežiaducich účinkov. Takto vpravované prírodné liečivá majú najčastejšie analgetický, antiflogistický, myorelaxačný a regeneračný účinok.

Zdroj: autorský text Demjanovič Kendrová L., Nechvátal P. Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov, Katedra fyzioterapie